Scheda di partecipazione

Al Progetto “La Cultura delle Culture”
Claudia Patruno per la Solidarietà

Muri e fossati, guadi e ponti

Cognome Nome
surname / nom de famille - first name / prenom:
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Indirizzo
address / adresse:
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e-mail 
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Titolo Opera
work title - titre de l'oeuvre
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Organizzazione (Non-Profit) Onlus scelta per la donazione

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Data						Firma
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Liberatoria per l’utilizzo delle immagini delle opere
Al Progetto “La Cultura delle Culture”
Claudia Patruno per la Solidarietà

Muri e fossati, guadi e ponti

A RomaCultura.it (Hochfeiler)
SEDE

	La/il Sottoscritta/o __________________________________________________, in riferimento alla richiesta di lasciare le opere a RomaCultura.it (Hochfeiler), per utilizzate l’immagine, senza alcuno scopo di lucro, per essere riprodotte in qualsivoglia formato (cartaceo, digitale) e in qualsivoglia canale (DVD, Video etc.) per eventuali pubblicazioni o altri progetti anche successivi all’iniziativa.

DICHIARA

Di lasciare le opere inviate a RomaCultura.it (Hochfeiler), per non essere utilizzate a fini di lucro;

di rilasciarne la liberatoria a condizione che le immagini vengano utilizzate per la realizzazione del progetto, per attività quali mostre e pubblicazioni editoriali, e per fini culturali, didattici ed educativi;

di acconsentire all’utilizzo dei dati personali forniti, all’esclusivo scopo di individuare autore, luogo e occasione della foto (legge sulla privacy n.675/96, e d.lg. 28 dicembre 2001, n. 467).

Data ……………………………………….				Firma …………………………